Ficha de Anamnese

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Os dados informados abaixo são confidenciais e de uso exclusivo da Royal Odontologia para avaliar sua saúde geral.

DADOS PESSOAIS
Nome completo: Data de Nascimento:
Seu RG: Seu CPF:
Naturalidade: Nacionalidade:
Sexo: Estado Civil:
Profissão:

ENDEREÇO E CONTATO
CEP:
Endereço: Número:
Complemento: Bairro:
Município: Estado:
Telefone Celular: Telefone Residencial:
Telefone Comercial: E-mail:

ANAMNESE
1. Apresenta algum problema de saúde? SimNão Qual?
2. Está em tratamento? SimNão Qual?
3. Já teve alguma doença grave? SimNão Qual?
4. Já foi hospitalizado? SimNão Motivo?
5. Está tomando algum medicamento? (mesmo sem prescrição) SimNão Qual?
6. Tem alergia a algum medicamento? SimNão Qual?
7. Já tomou Penicilina (Benzetacil)? SimNão Sentiu-se mal?
8. Já tomou anestesia local? SimNão Sentiu-se mal?
9. Está Grávida? SimNão Quantos meses?
10. Já teve hemorragia após extração, cirurgia ou trauma? SimNão
11. É fumante? SimNão
12. Você já usou drogas? SimNão
13. Consome bebida alcoólica com frequência? SimNão
14. Há quanto tempo não consulta um dentista?
15. O que o fez procurar um dentista?
16. O que mais o incomoda no tratamento dentário?
17. Já teve algum problema relacionado ao tratamento dentário? SimNão Qual?
18. Tem ou teve alguma dessas doenças infectocontagiosas? SífilisHepatiteTuberculoseHIV
19. Tem problema na ATM (Articulação Temporomandibular)? SimNão Qual?
20. A gengiva sangra com facilidade? SimNão
21. Tem ou teve algum destes problemas? Febre ReumáticaProblemas de CoraçãoHipotireoidismoHipertireoidismoDificuldade de EngolirÚlcera / GastriteDificuldade de RespirarDor de Cabeça FrequenteAlergia / Asma / Rinite / BronquiteDisritmia / epilepsia / ConvulsõesXerostomia (Boca Seca)Icterícia / HepatiteNervosismo Doenças VenéreasDor ao Abrir a BocaHipotensão (Pressão Baixa)Hipertensão (Pressão Alta)Respiração Pela BocaProblema RenalDiabetesHemofiliaGlaucomaOsteoporoseAnemiaSinusiteOutros
22. Como conheceu a clínica? SITE ROYALGOOGLEINSTAGRAMWHATSAPPFACEBOOKLINKEDININDICAÇÕESOUTROS MEIOS
Declaro que as informações acima são verdadeiras e havendo quaisquer alterações, informarei ao profissional em consulta subsequente. Autorizo a diagnosticar e planejar meu tratamento odontológico.
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